Skadeanmeldelse – Transport

Udarbejdet d.

Forsikrings-selskab:	1.

Policenr.:

Evt. skadenr.:

Forsikringstager:	2.	Firmanavn:

Adresse (husk post nr.):

Kontaktperson:

Telefon:

Er De momsregistreret?

Nej Ja
Pengeinstitut/Giro:	3.	Pengeinstituttets reg. nr.:

Kontonr.:

Girokontonummer:

Modtager:	4.	Firmanavn:

Adresse (husk post nr.):

Kontaktperson:

Telefon:

Er De momsregistreret?

Nej Ja
Transportoplys-ninger:	5.	Transportørens navn:

Adresse (husk post nr.):

Afsendelsessted og dato:

Modtagelsessted og dato:

Godsets art:

Transportmåde:

Vægt:

Emballageform:

Skaden:	6.	Hvornår blev skaden opdaget?

Dato:	Kl.	Hvor befinder godset sig nu?

Var skaden synlig ved modtagelsen?

Blev transportøren holdt skriftlig ansvarlig?

Nej Ja – vedlæg kopi.
Beskrivelse af skaden:

Opgørelse af skaden:

Erstatningskrav:

Bemærk!	7.	Skadeanmeldelsen straks sendes/faxes til Deres forsikringsselskab eller forsikringsmægler.

Godset skal opbevares med henblik på evt. besigtigelse.

Fragtbrev (AWB, B/L, CMR-fragtbrev m.v.)

Handelsfaktura

Modtagelseskvittering

Anden relevant korrespondance/dokumentation (evt. billeder)
Jeg erklærer herved, at ovenstående oplysninger er i overensstemmelse med de faktiske forhold, og at jeg vil yde forsikringsselskabet enhver assistance i forbindelse med skaden

Dato/år:

Forsikredes underskrift: ________________________________________________

Bækmark & Kvist Forsikringsrådgivning A/S

Virkelyst 10	Telefon	98 19 45 11	Registreret forsikringsmæglerselskab

9400 Nørresundby	Fax	98 19 48 11

www.bk-as.dk	CVR. No.	53676928	Medlem af Forsikrings Mægler Foreningen

forsikring@bk-as.dk

Emil Engstrøm

2021-03-10

Combo IT A/S