Skadeanmeldelse – Bygning & Løsøre

Udarbejdet d.

Forsikrings-selskab:	1.

Policenr. :

Evt. skadenr.:

Forsikringstager:	2.	Firmanavn:

Adresse (husk post nr.):

Telefon nr.:

Kontaktperson:

Telefon nr.:

Er De momsregistreret?

Nej Ja
Pengeinstitut/Giro:	3.	Pengeinstituttets reg. nr.:

Kontonr.:

Girokontonummer:

Skade forhold:	4.	Brand	Hærværk	Vand
Lynnedslag	Olie/kølevæske	Skybrud
Kortslutning	Rejsegods	Storm
Eksplosion	Glas	Køl/fryse
Tilsodning	Svampeskade	Sanitet
Tyveri/Indbrud	Insektskade	Rørskade
Rørene er fra år:
Skaden:	5.	Hvornår skete skaden?

Dato:	Kl. (0-24):	Hvor skete skade (opgives nøjagtigt)?

Hvilken bygningsdel er beskadiget (udfyldes ifht. bygningsskade):

Hvorledes er skaden opstået og hvad er årsagen:

Er der nogen der er skyld i skaden:

Nej Ja - hvem:
Øvrige oplysninger:	6.	Erstatningskrav:

Kr.:	Regning vedlagt:

Nej Ja
Er skaden anmeldt til politi/brandvæsen eller andre:

Nej Ja – til hvem:	Anmeldelsesdato (dd-mm-åååå):
Hvis der optaget politirapport, fra hvilken station?
Politikvittering fremsendes til Bækmark & Kvist:

Nej Ja
Forsikring i andet selskab:

Nej Ja – hvem	Policenr.:

Forsættes på næste side…

Løsøre:	7A.	Fortegnelse over de skaderamte/stjålne løsøre genstande:

Genstande (mærke/fabrikat):

Anskaffet:

År	Mnd.

Anskaffelsespris:

Værdi før skaden:

Værdi efter skaden:

Erstatningskrav:

De anførte priser er:

Med moms Uden moms Nettopris
Er det beskadigede lånt, lejet, leaset eller købt med ejendomsforbehold:

Nej Ja – hvad er ejers navn
Bygning	7B.	Fortegnelse over de skaderamte bygninger:

Bygningens litra:

Bygningens anvendelse:

Beskadigede dele af bygning:

Anslået reparations-udgift ca. kr.:

Hvilke håndværkere antages at skulle udføre reparationsarbejdet:

Murer

VVS

Tømrer

Elektriker

Snedker

Andre

Maler

Øvrige oplysninger:	8.	Beskriv:

Underskrift	9.	Jeg erklærer herved, at foranstående oplysninger er i overensstemmelse med de faktiske forhold, og at jeg vil yde forsikringsselskabet enhver assistance i forbindelse med skaden.

Dato/år:

Forsikredes underskrift:	________________________________________________

Bækmark & Kvist Forsikringsrådgivning A/S

Virkelyst 10	Telefon	98 19 45 11	Registreret forsikringsmæglerselskab

9400 Nørresundby	Fax	98 19 48 11

www.bk-as.dk	CVR. No.	53676928	Medlem af Forsikrings Mægler Foreningen

forsikring@bk-as.dk

Emil Engstrøm

2021-03-10

Combo IT A/S