Skadeanmeldelse – Auto

Udarbejdet d.

Forsikrings-selskab:	1.

Policenr.:

Evt. skadenr.:

Forsikringstager:	2.	Navn:

Adresse (husk post nr.):

Telefon nr.:

Er De momsregistreret?

Nej Ja
Pengeinstitut/Giro:	3.	Pengeinstituttets reg. nr.:

Kontonr.:

Girokontonummer:

Forsikringstagers køretøj:	4.	Fabrikat:

Årgang:

Registreringsnummer:

Skaden:	5.	Hvornår skete skaden?

Dato:	Kl. (0-24):	Hvor skete skade (opgives nøjagtigt)?

Hvorledes skete uheldet (beskrives udførligt, vedlæg gerne skitse - se sidste side):

Hvilke skade er sket på køretøjet:

Hvem var føreren af køretøjet:

Navn:	Født den:	Kørekortnr.:
Hvem skal reparerer køretøjet:

Navn:	Adresse:	Telefonnr.:
Politi:	6.	Er skaden anmeldt til politi:

Nej Ja – hvilken station:	Anmeldelsesdato:
Spiritusprøvet

Nej Ja – hvilket udfald:
Modpart(er):	7.	Navn:

Adresse:

Navn på modparts forsikringsselskab:

Evt. registreringsnr. på modparts køretøj:
Hvilken skade er sket (beskrives udførligt):

Skyldsspørgsmål:	8.	Hvem bærer efter Deres opfattelse skylden for uheldet?

Jeg selv Modparten
Vidner:	9.	Vidners navn og adresse:

Efterfølgende kan uheldsstedet skitseres. Det anbefales, at De udfylder felterne på denne og indsender kopi per post eller fax.

Skitse af uheldsstedet:	10.

Deres køretøj	Modpartens køretøj	Vidner

Øvrige oplysninger:	11.	Beskriv:

Underskrift	12.	Jeg erklærer herved, at foranstående oplysninger er i overensstemmelse med de faktiske forhold, og at jeg vil yde forsikringsselskabet enhver assistance i forbindelse med skaden.

Dato/år:

Forsikredes underskrift:	________________________________________________

Bækmark & Kvist Forsikringsrådgivning A/S

Virkelyst 10	Telefon	98 19 45 11	Registreret forsikringsmæglerselskab

9400 Nørresundby	Fax	98 19 48 11

www.bk-as.dk	CVR. No.	53676928	Medlem af Forsikrings Mægler Foreningen

forsikring@bk-as.dk

Emil Engstrøm

2021-03-10

Combo IT A/S