Skadeanmeldelse – Ansvar

Udarbejdet d.

Forsikrings-selskab:	1.

Policenr.:

Evt. skadenr.:

For ansvar ved-rørende:	2.	Familieforsikring	Parcel- og fritidshusforsikring
Hundeansvarsforsikring	Erhvervs-/ produktansvarsforsikring
Ejendomsforsikring
Forsikringstager:	3.	Firmanavn:

Adresse (husk post nr.):

Telefon nr.:

Pengeinstitut/Giro:	4.	Pengeinstituttets reg. nr.:

Kontonr.:

Girokontonummer:

Skadevolder:	5.	Firmanavn:

Adresse (husk post nr.):

Skadelidte:	6.	Navn:

Adresse (husk post nr.):

Cpr. nr.:

Telefon nr. (træffetid 8-16):

Står den skadelidte i tjenesteforhold eller andet til den forsikrede?

Nej Ja – Hvorledes?
Skadelidtes ærinde på uheldssted:

Skaden:	7.	Hvornår skete skaden?

Dato:	Kl. (0-24):	Hvor skete skade (opgives nøjagtigt)?

Under hvilke omstændigheder skete skaden (En udførlig beskrivelse ønskes. Udfyld gerne skitse)?

Skitse (Udskriv evt. den udfyldte ark og tegn):

Skaden (forsat):	8.	Hvad er skaden, og hvori består beskadigelsen? – udfyld med anskaffelses- tid og pris samt værdi før og efter skaden. (evt. dokumentation for det beskadigede bedes også medsendt)

Er der fremsat noget erstatningskrav?

Ja Nej	Er kravet rimeligt?

Ja Nej – hvorfor ikke?
Hvilket beløb anslår De skaden til?

Kr.:
Havde forsikrede det beskadigede til lån, leje, befordring eller bearbejdelse (reparation?)

Nej Ja – hvordan?
Skyldsspørgsmål:	9.	Hvem mener De bærer skylden for skadeshændelsen?

Beskriv hvorfor?

Øvrige oplysninger:	10.	Er der optaget politirapport?

Nej Ja – Fra hvilken station?
Har Arbejdstilsynet været indblandet?

Nej Ja – Udtalelser derfra bedes vedlagt i kopi.
Stillinger, navne og adresser på personer som var vidner til skadehændelsen:

Skadelidtes forsikringsforhold:	11.	Er skadelidte dækket af anden forsikring (f.eks. bygnings-, indbo- eller autokaskoforsikring)?

Nej Ja
Forsikringsselskab:

Policenr.:

Indregistreringsnr.:

Kaskoforsikret

Nej Ja
Arbejdsskade	12.	Udfyldes kun i forbindelse med personskader anmeldt til arbejdsskade-forsikringen.
Er skaden tillige anmeldt hos arbejdsskadeforsikringsselskabet:
Nej Ja
Forsikringsselskab:
Policenummer:
Øvrige oplysninger	13.	Beskriv:

Underskrift	14.	Jeg erklærer herved, at foranstående oplysninger er i overensstemmelse med de faktiske forhold, og at jeg vil yde forsikringsselskabet enhver assistance i forbindelse med skaden.

Dato/år:

Forsikredes underskrift:	________________________________________________

Bækmark & Kvist Forsikringsrådgivning A/S

Virkelyst 10	Telefon	98 19 45 11	Registreret forsikringsmæglerselskab

9400 Nørresundby	Fax	98 19 48 11

www.bk-as.dk	CVR. No.	53676928	Medlem af Forsikrings Mægler Foreningen

forsikring@bk-as.dk

Emil Engstrøm

2021-03-10

Combo IT A/S