Skadeanmeldelse – Briller og kontaktlinser

Udarbejdet d.

Forsikrings-selskab:	1.

Policenr.:

Evt. skadenr.:

Arbejdsgiver:	1.	Firmanavn og virksomhedens art:
CVR nr.:
Adresse (husk post nr.)::

Telefon nr.:

Skadelidte:	2.	Navn:

Adresse (husk post nr.):

Cpr. nr.:

Telefon nr. (træffetid 8-16):

Er skadelidte gift med arbejdsgiveren?
Nej Ja	Er skadelidte i familie med arbejdsgiveren, og da hvorledes?
Er skadelidte ansat hos anmelderen ?

Nej Ja – I hvilket omfang?
Pengeinstitut/Giro:	3.	Pengeinstituttets reg. nr.:

Kontonr.:

Girokontonummer:

Skaden:	4.	Hvornår skete skaden?

Dato:	Kl. (0-24):
Hvor skete skade? Er skaden indtruffet uden for virksomhedens område, må dette udtrykke-ligt angives. Tillige må det oplyses, i hvilken anledning skadelidte opholdte sig på stedet.

Hvilket arbejde var skadelidte beskæftiget med, da skaden indtraf?
Skaden (forsat):	5.	Havde skadelidte briller på, da skaden indtraf?

Nej Ja	Bruger skadelidte brillerne til noget arbejdsformål?

Nej Ja – Hvilket?
Hvor opbevarede skadelidte brillerne?
Hvad var årsagen til, at brillerne blev beskadiget? (En kort beskrivelse udbedes)

Hvori bestod beskadigelse af brillerne?

Hvornår er de beskadigede briller anskaffet?

Til hvilken pris?	Hos hvilken optiker?
Sygeforsikring:	6.	Er skadelidte medlem af sygeforsikringen ”Danmark”?

Nej Ja – Hvis, ja bedes refusion fratrukket regning

Øvrige oplysninger:	7.	Beskriv:
Underskrift:	8.	Jeg erklærer herved, at foranstående oplysninger er i overensstemmelse med de faktiske forhold, og at jeg vil yde forsikringsselskabet enhver assistance i forbindelse med skaden.

Dato/år:

Forsikredes underskrift:	________________________________________________

Bækmark & Kvist Forsikringsrådgivning A/S

Virkelyst 10	Telefon	98 19 45 11	Registreret forsikringsmæglerselskab

9400 Nørresundby	Fax	98 19 48 11

www.bk-as.dk	CVR. No.	53676928	Medlem af Forsikrings Mægler Foreningen

forsikring@bk-as.dk

Emil Engstrøm

2021-03-10

Combo IT A/S